Doctor, me mareo…pero ¿qué tipo de mareo?

WebMaster/ Octubre 13, 2016/ CHIARI, SALUD, VARIOS/ 0 comments

¿Cuántas veces , para aquellos que lo padecen no hemos repetido esa frase? Me mareo…

Aprendamos a diferenciar y facilitemos el entendimiento entre paciente y médico.

Normalmente llamamos mareo de un modo generalizado a todo ese pupurri de sensaciones levitatorias que sentimos:

  • Todo da vueltas
  • Inestabilidad general
  • Sensación de caerse
  • Sensación de flotar
  • Sensación de movimientos giratorios estando en reposo
  • Vaivenes o bamboleo al caminar
  • Todo gira alrededor
  • Nosotros giramos alrededor de todo
  • Percepción de  la pérdida de consciencia
  • Alteración de la percepción del espacio
  • Cabeceos como si fuéramos en un barco , hacia adelante hacia atrás.
  • Y un sin fin de maneras de explicar “éste gran síntoma”

Pero seamos más precisos y aprendamos a agrupar, qué sentimos realmente. Estar mareado no significa que tengamos vértigo, por ejemplo.

Terminología:

En el texto se utilizará en forma alternante la palabra mareo y vértigo. Sin embargo, el mareo es un término más amplio que incluye al vértigo; existen  asimismo otros síntomas popularmente mencionados como mareo (p.e vértigo, desequilibrio y sensación de desvanecimiento) que tienen una interpretación precisa y que deben ser correctamente definidos por las implicancias clínicas que poseen.


Mareo: Sensación  vaga, imprecisa y poco clara, referida como displacentera que involucra a uno mismo con el medio ambiente, provocando inseguridad, disconfort o embotamiento.

Vértigo: Sensación (ilusión) de giro de uno mismo o de los objetos que nos rodean. Habitualmente es producto de un desequilibrio en la vía vestibular.

Desequilibrio: Se refiere a la limitación para mantener o controlar el equilibrio, generalmente estando de pie o al caminar. Inseguridad al caminar sin sensación de giro de los objetos o de uno mismo.

Sensación de desvanecimiento: Percepción inminente de pérdida de conciencia, generalmente acompañada de debilidad en las piernas, palidez o visión borrosa. Lipotimia (pre síncope), son síntomas habitualmente producidos por una caída en la tensión arterial.( por ejemplo hipotensión ortostática).


La siguiente tabla se enumeran los diagnósticos diferenciales más comunes, entre ellos la

Tipo de mareo/vértigo y sus criterios

Vértigo:  Sensación de movimiento (de uno mismo o del entorno)

VPPB:   Vértigo que ocurre sólo con los cambios de la posición de la cabeza respecto de la gravedad, habitualmente de pocos segundos de duración. Los pacientes frecuentemente presentan vértigo y nistagmus durante las maniobras posicionales.

Neuritis Vestibular:  Episodios únicos de vértigo de comienzo agudo, habitualmente  de días o semanas de duración; Durante la etapa crónica (no compensada) puede haber mareo con la rotación de la cabeza y rigidez cervical reactiva dolorosa.

Enf. de Meniere: Episodios recurrentes de vértigo de pocas horas de duración con: disminución auditiva persistente o fluctuante documentado audiométricamente, típicamente para los tonos de bajas frecuencias, tinitus y sensación de plenitud aural.

Vestibulopatía  bilateral:  Habitualmente hay desequilibrio más que Vértigo. Hallazgos físicos o neuro-otológicos congruentes con afección vestibular periférica bilateral sin compromiso del sistema nervioso central.

Vértigo central: Vértigo no compatible con VPPB, neuritis vestibular o enf. de Meniere, más la presencia de nistagmus típico central (vertical, rebote, disociado ,etc) durante la evaluación óculomotora o hallazgos compatibles con compromiso del sistema nervioso central en el examen neurológico.

Migraña vestibular: Diagnóstico de Migraña según criterios de IHS (1988) más la presencia de síntomas vestibulares episódicos o fluctuantes (síntomas NO constantes). Suele haber dolor cervical reactivo y puntos gatillos cervicales.Otras causas deben ser descartadas y el examen neurológico debe descartar compromiso central.

Vértigo rotacional arterial cervical: Vértigo que no cumple los criterios para ninguno de los anteriores tipos, acompañado de signos de disfunción vascular del territorio posterior o nistagmus central desencadenado por la rotación de la cabeza (no posicional).

Paroxismia vestibular (contacto neurovascular): Vértigo de breve duración (menos de 30 segundos) espontáneo o desencadenado por la rotación de la cabeza. Pueden existir acufenos breves precediendo el ataque. En los estudios de imágenes debe identificarse un contacto entre una arteria y el nervio vestibular (loop arterial)

Malformación de Arnold Chiari: Puede cursar con cefalea, envaramiento y rigidez cervical, desequilibrio y vértigo posicional. Los síntomas suelen aumentar con el sobre esfuerzo. 

Presíncope: Sensación inminente de pérdida de conciencia.

Hipotensión ortostática:  Presíncope que ocurre cuando se asume una posición más vertical (es decir de acostado a sentado o de sentado a parado) acompañado de una caída de 20 mm Hg o mayor en la presión sistólica o 10 mmHg en la diastólica..

Intolerancia ortostática: Síntomas compatibles con Presíncope sin caída significativa de la presión arterial

Arritmia:  Taquicardia (excepto la sinusal) documentada en un electrocardiograma (o monitoreo) o bradicardia (<50) o pausa sinusal (> 3 segundos)

Desequilibrio: Sensación de pérdida de equilibrio (habitualmente acompañada de sensación de caída) durante la estación de pie o durante la marcha; frecuentemente sin ninguna sensación cefálica acompañante.

Desequilibrio multisensorial:  Desequilibrio y al menos 2 de los siguientes: Neuropatía periférica, Deterioro visual, Alteraciones Vestibulares en el examen físico o en la examinación neurootológica. Suele haber una marcada rigidez cervical reactiva.

Desequilibrio indeterminado: Desequilibrio no debido a compromiso multisensorial, ni a otra causa evidente. Si hay cervicalgia asociada, considerar el diagnóstico de vértigo propioceptivo cervical.


Diagnóstico

Actualmente existen elementos técnicos que permiten detectar alteraciones intrínsecas de la función vestibular en forma aislada o integrada en el esquema de equilibrio, aumentado la sensibilidad y especificidad diagnóstica, que se detallan a continuación:

  • ·   Electro o videonistagmografía: Evalúa la función oculomotora y vestibular, específicamente el reflejo vestíbulo ocular unilateral (valor localizador).
  • ·  Posturografía: Evalúa la participación e integración de los sistemas sensoriales en el equilibrio y el efecto de su deprivación (visual, propioceptivo, vestibular).
  • ·  Sillón rotatorio: Evalúa la funcionalidad del sistema vestibular bilateralmente.

Los estudios de imágenes como la tomografía computada o la Resonancia magnética nuclear, permiten detectar alteraciones anatómicas, malformaciones (p.e  Mal de Chiari), lesiones expansivas (p.e tumor del ángulo pontocerebeloso), alteraciones traumáticas (p.e contusión del tronco, de la médula, discopatías), etc.

La utilización de angiografía por Resonancia o la Angiotomografía resultan especialmente útiles para detectar defectos vasculares que pueden cursar con vértigo/mareos con patología cervical (IVB), aunque no permite secuencias dinámicas, para detectar compresión rotacional cervical de las arterias.

El estudio vascular por Doppler de la circulación posterior con rotación cervical en búsqueda de caídas de flujo en el territorio posterior, resulta una práctica rápida, no invasiva y confiable en manos adecuadas. Esta técnica también permite detectar robo subclavio, otra causa de IVB. Utilizando la misma, Strek y colaboradores (1998), han reportado valores bajos de velocidad de las arterias vertebrales en el 41% de los pacientes con acúfenos, vértigo y patología degenerativa cervical. La implicancia diagnóstica y terapéutica de estos hallazgos es poco clara, podrían ser formas sutiles de IVB compresiva, con un discreto impacto en las arterias distales (cocleovestibulares).

La Radiografía de columna cervical, ampliamente usada para el diagnóstico de vértigo cervical, podría considerarse como una técnica de baja sensibilidad y especificidad para esta entidad aunque indudablemente resulta útil para descartar lesiones traumáticas (si se realizan las incidencias adecuadas) en patología relacionada a traumatismo o a latigazo cervical.

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Finalmente el estudio más confiable e indispensable para detectar el lugar exacto de la compresión mecánica vertebral y de la toma de decisión quirúrgica es la angiografía digital de los vasos supra-aórticos, aunque por tratarse de un método invasivo debería reservarse para casos clínicamente indudables de compresión arterial rotacional cervical.

Tratamiento

Voy a hacer poco inca pié en éste punto. Primero porque no soy partidaria de patrocinar artículos con tratamientos específicos y segundo porque pueden llevar a confusión aún sabiendo cual es el mecanismo causante de dicho vértigo/mareo. En todo caso es orientativo y siempre ha de ser el facultativo quién paute lo más indicado a cada caso particular según historia y diagnóstico.

Así que generalizando y sin especificar para qué está indicado…los distintos tratamientos pueden partir desde el farmacológico (analgésicos,relajantes musculares incluso con  antidepresivos), inmovilización de la columna cervical mediante collarín, intervenciones quirúrjicas,terapia física y/o manual,rehabilitación vestibular, calor local, entrenamiento continuado de equilibrio y entrenamiento físico.

 

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